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Análisis
de Causa Raíz
Calidad
del Proceso
Parte
3
Por
Robert J. Latino,
Sr. Vicepresidente de Desarrollo Estratégico,
Reliability Center, Inc. <Traducción
de Enrique Mora>
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¿Dónde
Concluye el Análisis de Causa Raíz?
En el ¿Cómo? o en el ¿Por Qué?
Abstracto:
Cuando la mayoría de la gente conduce su versión de un Análisis de
Causa Raíz, (RCA), ¿Hasta dónde llegan? ¿Cómo se aseguran que el
problema no repetirá. estas preguntas son muy realistas cuando
somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas),
trabajando en la solución de un problema bajo la presión de la gerencia
directamente tras de nosotros. Si nos consideramos "Detectives de
Manufactura", estaremos satisfechos con sólo llegar a los "¿CÓMO?
y los ¿POR QUÉ?
La otra noche
estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por cierto,
llamada CSI "Investigadores del Escenario del Crimen". Es una
serie acerca de especialistas forenses que usan herramientas de alta
tecnología para probar o descalificar hipótesis, principalmente para
servir a detectives y fiscales. Todo el programa evolucionó acerca de
varias escenarios de crímenes y de cómo se preparan los casos para
representar un "caso sólido" ante la corte.
Poniendo esta
perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raíz, nosotros
también debemos construir un "caso sólido". Sin embargo,
nuestra corte no será un juez o un jurado, sino uno o más gerentes a
quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones respecto a lo
que recomienda el Análisis de Causa Raíz. Aún cuando los objetivos son
diferentes, los medios de investigación tienen gran similitud. En ambos
casos se debe construir un caso sólido para llegar al fin que deseamos.
En el caso criminal, la sentencia del culpable. En el caso del analista,
la meta es poder implementar nuestras recomendaciones para que no se
repita un evento indeseable.
Viéndolo de esta
manera, preguntémonos ¿cuál es el papel que desempeñamos? ¿Somos
el ingeniero forense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal
que quiere ganar el caso? ¿Cual es la diferencia?
La función del
ingeniero forense será simplemente la de determinar científicamente
CÓMO ocurrió el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos
se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de
probar que cada hipótesis, sucedió o no sucedió. Tal como el
científico forense traza un mapa de CÓMO ocurrió el crimen y demuestra
que sucedió exactamente así.
Ahora veamos el
papel del fiscal y los detectives. ¿Cómo entran en la imagen general del
caso? Su papel es determinar el ¿POR QUÉ?
Los ingenieros
forenses les proporcionan las piezas "¿CÓMO?" del rompecabezas
y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar
"¿POR QUÉ?" se cometió el crimen o se causó el problema. En
otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el cuál la
persona actuó para cometerlo.
Lo mismo pasa con
nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnología: por ejemplo
monitoreo de vibración, imágenes térmicas infrarrojas, microscopio
electrónico, análisis de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o
eliminar las hipótesis, pero toca a los analistas determinar por qué la
persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron
en un problema o falla. Veamos nuestro diagrama de la parte anterior...
Figura 1.0 PROACT® RCA Árbol Lógico Disciplinado
El resultado
indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función designada. En
nuestro intento para construir un "caso sólido", deberemos
asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye
poner en juego nuestros recursos científicos para probar nuestra
hipótesis. Exploremos en este caso... El resultado indeseable fue que la
bomba dejó de efectuar su función asignada. Para lograr un "caso
sólido" deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron como
resultado tal evento. Esto implicará el uso de dispositivos y recursos
científicos para probar o eliminar nuestras hipótesis. En el caso que se
ilustra veamos "¿CÓMO?" la bomba pudo fallar y usemos la ciencia
para probar nuestro caso.
| Hipótesis |
Técnicas
de Verificación |
| Erosión, Corrosión,
Fatiga y Sobrecarga |
Análisis Metalúrgico |
| Alta Vibración |
Instrumentos y
Vigilancia de la Vibración |
| Desalineamiento |
Tecnología de
Alineación Láser |
Estas relaciones nos
aclaran el "¿CÓMO?", pero y el "¿POR QUÉ?" En este
caso alguien dejó la bomba desalineada y tal acción o decisión causó una
serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase
prematuramente. Los "forenses" ya determinaron cómo sucedió,
pero ¿Por qué alguien habría de dejar mal alineada la bomba? Es aquí
donde debemos entender los motivos por los que la gente decidió
erróneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de
pensamiento, llegaremos a saber ¿Por qué la persona o personas tomaron tal
decisión o acción? (Raíz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA
RAÍZ y el por qué de la falla física. Veremos que la gente con frecuencia
deja el equipo desalineado porque:
-
nunca han sido
entrenados en prácticas apropiadas de alineamiento
-
no existe un
procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una
práctica requerida
-
el sistema que se
está utilizando está desgastado o inadecuado en algunos casos.
Si no exploramos el
"¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? se vuelva a presentar una y
otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el sólo cambiar el
rodamiento eliminará el problema en forma permanente? Aún si identificamos
una vibración excesiva y tomamos medidas para identificarla más pronto la
próxima vez antes que la bomba falle, ¿será la forma de eliminar el
problema? Si castigamos al mecánico por no haber alineado correctamente,
¿se evitará la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna
de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitaría la
recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una acción efectiva sobre el
¿Por qué? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
Si
reflexionamos en nuestros esfuerzos de
RCA (Análisis de Causa Raíz), ¿Dónde calificamos?
¿Nos estamos deteniendo en el ¿Cómo? (al nivel del forense).
O estamos llegando al ¿Por qué? (nivel del detective).
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